股票配资的论坛既有胁下硬满、呕吐等少阳证

今天是2026.03.02 ，我写日记的第3711天。

今天是2026年的第10周，时间过得真快，转眼间正月已经过半。

每天早上站桩、读书，半小时的晨课，已经成为生活中不可或缺的一部分。

这种日复一日的坚持，看似缓慢，却在不知不觉中积累了深厚的功底。 今天读《伤寒论》第182到184条。

这三条讲的是阳明病的外证，以及阳明病的形成过程。 一、晨读《伤寒论》182-184条：阳明外证与恶寒自罢 第182条：阳明外证

原文：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 这一条讲阳明病的外在表现。

身热—阳明是里热证，热从内发，所以身热。

汗自出—里热迫津外泄，所以出汗。

不恶寒，反恶热—这是阳明病与太阳病的根本区别。

太阳病恶寒，阳明病恶热。 这四句话，把阳明病的特征概括得清清楚楚。 第183条：阳明初起也可恶寒

原文：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。 这一条很有意思。

阳明病本来是不恶寒的，但初起时也可能出现恶寒。

为什么？

因为阳明受邪之初，邪气尚未完全化热，还有一点表证的影子。

但这种恶寒不会持续，很快就会自罢，转为自汗出而恶热。 第184条：恶寒自罢的原因

原文：问曰：恶寒何故自罢？

答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。

始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。 这一条解释了恶寒自罢的原因。

阳明属土，居中焦，万物所归。

邪气到了阳明，就不再传变了。

所以初起虽有恶寒，但很快就化成里热，恶寒自然停止。 这三条连起来，张仲景在教我们：

阳明病的特点是里热外蒸，即使初起有恶寒，也是暂时的，很快会转为但热不寒。

这个病人反复胸闷、心悸、便秘十五年。 （一）病史回顾

患者十五年前开始出现心悸、胸闷、便秘。外院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，伴有顽固性便秘。

平均4-7天排便一次，便干难解，每次排便时间很长，还会诱发胸闷不适。 用过麻子仁丸、补中益气汤、济川煎等，效果都不好。 （二）首诊所见

来诊时，患者主要表现为：

头晕、心悸、心房颤动，便秘加重，大便干结，胸闷胁胀，口苦、反酸，关脉细弦，尺脉弱，舌苔腻。 辨证：少阳病，枢机不利。

方药：小柴胡汤加减。 柴胡24g，黄芩9g，姜半夏15g，党参20g，炙甘草10g，大枣15g，生姜15g，白蒺藜15g，浙贝15g，蒲公英15g （三）二诊变化

服药后，心房颤动发作减少，胸闷、反酸减轻，但仍觉乏力，便秘好转，2-3天排便一次，不再费力。

这个患者老年体弱，长期顽固便秘，伴有多种疾病，属于典型的虚人便秘。

常法多从滋阴润燥、泄热通便或健脾补气入手，但这些方法患者都试过，效果不好。 为什么小柴胡汤有效？ 因为患者的便秘，根源不在肠道，而在少阳枢机不利。

三焦不通，气机不畅，津液不得下行，所以大便难解。

小柴胡汤疏利少阳，畅达三焦，上焦得通，津液得下，胃气因和，大便自然通畅。 （五）小柴胡汤治便秘的经典依据

《伤寒论》中有两条条文涉及小柴胡汤治便秘： 第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 这是太阳病变证，既有表证，又有大便硬等里证，表里不和，枢机不利。

用小柴胡汤疏解少阳枢机，阳气通达，表里相合，大便自解。 第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。

上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 这是阳明少阳合病，既有胁下硬满、呕吐等少阳证，又有不大便的阳明证，但舌苔白，说明不是里实热证，不能用下法。

用小柴胡汤和解少阳，上焦通，津液下，胃气和，大便自解。 本案患者，多种疾病日久，湿滞较多，三焦不畅，肝胆之气郁结。

其不大便，正是肝胆气郁、三焦不通所致。 （六）小柴胡汤的药物解析

柴胡：《神农本草经》谓主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。

能解表清里，畅利三焦。 黄芩：《神农本草经》谓主诸热，黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭。能清阳明邪热，特别是胸膈蕴热。 半夏：《神农本草经》谓主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

既可助柴胡清少阳寒热，又可降逆气，去除三焦水饮痰浊。 人参、大枣、甘草：益气补中，扶正祛邪。

大枣还能通九窍，补少气少津液。 生姜：《神农本草经》谓主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹。

能调和胃气，解表逐饮，降逆止呕。 诸药合用，和解表里，通利三焦，益胃降逆。

三焦通畅，气机顺畅，津液得下，则大便随之而解。

上焦气机通畅，气血调和，则心悸、胸闷、胁胀症状也减。

便秘不仅本身痛苦，还会诱发痔疮、面疮等问题。

清代叶天士治疗便秘，常用清肃肺气之法，用枇杷叶、紫菀、款冬花、杏仁、桔梗等。

这是因为肺与大肠相表里，肺气肃降，大肠才能传导。 现代人便秘更多，原因复杂：

饮食丰富肥甘厚味

缺乏运动

饮食过于寒凉伤阳

工作压力大，肝气郁结 （一）便秘的六经辨证

从六经来看，便秘有热证，但临床并不多见。

热证便秘多属少阳阳明合病，用大柴胡汤的机会多一些。

但总体而言，虚证、寒证更多。 便秘与肝、脾、肾三脏关系密切：

脾主运化：脾失健运，水谷精微不能输布，糟粕不得下行。

肾司二便：肾主五液，肾虚精亏，肠道干涩难行。

肝主疏泄：肝气不升，肺气不降，腑气不通。 如此，阳气不得宣通，阴液不得运布，湿浊壅阻，传导无力，升降失调，大便不通。 （二）一个形象的比喻

治疗便秘，常用一个比喻： 大便就像大船在河里行走，需要两个条件：

一是风，船的动力；

二是水，水能载舟。

风就是我们的宗气，是推动力。

水就是我们的阴液，是润滑剂。 气虚则无力推动，阴虚则肠道干涩。

所以治疗便秘，要从调畅气机、滋养阴液入手。 （三）常用方剂 1. 济川煎

济川煎是治疗肾虚便秘的经典方，由肉苁蓉、当归、牛膝、泽泻、升麻、枳壳组成。

功能温肾益精，润肠通便。 我临床常用济川煎合四逆散，柴胡、枳实、白芍、甘草，调畅气机。

再加薏苡仁、桃仁等，增强化痰祛瘀之力。 2. 四逆散

四逆散是调畅气机的祖方。

柴胡疏肝升清，枳实行气降浊，白芍养血柔肝，甘草和中。

一升一降，气机调畅，便秘自通。 （四）关键用药经验 1. 生白术

生白术是治疗虚秘的要药。白术健脾益气，生用还能润肠通便。

我临床起步用30-45克，常用60-90克，有时用到120克。

白术通便，靠的不是攻下，而是健脾助运。

脾健则运化有力，糟粕得以下行。

2. 肉苁蓉

肉苁蓉温肾益精，润肠通便。

我常用30-60克。对于肾虚精亏、肠道干涩的老年便秘，效果尤佳。

3. 白芍

白芍养血敛阴，柔肝缓急。

大剂量用30-75克有很好的润肠通便作用。

与甘草配伍，芍药甘草汤还能缓解腹部拘急疼痛。

4. 桃仁、当归

桃仁活血润肠，当归养血润肠。对于血虚血瘀的便秘，这两味是必用之品。

5. 郁李仁

郁李仁质润多脂，专润肠道燥涩。

6. 牛膝

牛膝引药下行，使药力直达下焦。 （五）寒秘的辨治

有一种便秘叫寒秘，是阳虚寒凝所致。

患者怕冷、手足不温、舌淡苔白、脉沉迟。

大便虽数日不行，但腹中冷痛，得温则舒。 这类便秘，不能用寒凉药，也不能纯用润肠药，必须温阳散寒，化饮通便。 我常用真武汤合麻黄附子细辛汤。

真武汤温阳利水，麻黄附子细辛汤温阳散寒。

阳气一通，寒饮得化，大便自通。 （六）临证要点 1. 虚秘多，实秘少。

临床遇到便秘，先看虚实。

实证用承气、大柴胡；

虚证用济川煎、四逆散加味。

2. 调气机是关键。

四逆散是调畅气机的祖方，无论寒热虚实，只要气机不畅，都可以用。

3. 生白术要重用。

30克起步，60克常用，120克不嫌多。

白术健脾助运，是虚秘的第一要药。

4. 肉苁蓉、白芍是润肠好药。

根据寒热虚实，灵活选用。

5. 寒秘要温阳。真武汤、麻黄附子细辛汤，对证使用，效果显著。 四、结语：时间很快，但慢就是快 今天是2026年的第10周，时间过得真快。

转眼间，正月已经过半，春天真的要来了。 每天早上半小时的晨读，看似微不足道，但日积月累，就是深厚的功底。

就像治疗便秘，不能指望一剂猛药解决问题，而是要缓缓图之，调理气机，滋养根本。 那位十五年便秘的患者，用了那么多方子都没好，最后用小柴胡汤疏利三焦，配合白术、苁蓉、白芍等药，终于见到了效果。

这不是偶然，而是整体观念的胜利。 便秘如此，其他病也是如此。

抓住核心病机，调畅全身气机，往往能收到意想不到的效果。

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